Was ist Nutzungsmanagement?
Medizinische Versorgung ist teuer. Die USA, Kanada, Großbritannien, Japan und andere Industrieländer geben rund 8 bis 16 Prozent ihres Bruttoinlandsprodukts (BIP) für die Behandlung ihrer Bürger aus. Als die Kosten für die medizinische Versorgung stiegen, entwickelten die Versicherungsunternehmen ein Nutzungsmanagement, um die Ausgaben zu kontrollieren. Der Begriff war zu Beginn selbsterklärend: Versicherungsunternehmen verwalteten die medizinische Versorgung ihrer Versicherungsnehmer aktiv. Der Begriff Nutzungsmanagement bezieht sich heute auf viele Arten von Nutzen-Kosten-Bewertungen im Gesundheitswesen, die von der ersten Diagnose und dem Versorgungsplan eines Arztes bis zur statistischen Bewertung der Wirksamkeit einer bestimmten Behandlung über viele Jahre und Tausende von Patienten reichen.
Das Nutzungsmanagement begann zu Beginn mit Versicherungsunternehmen, die vor der Aufnahme in ein Krankenhaus die Zustimmung von Patienten oder Ärzten einholen mussten. Vorabgenehmigungen oder Vorzertifizierungen führten zu ähnlichen Richtlinien für ambulante Behandlungen oder diagnostische Tests. Stationäre Krankenhaustage wurden ebenfalls verweigert, wenn der Patient als nicht krank genug angesehen wurde. Es kam zu Konflikten zwischen Ärzten und Versicherungsunternehmen, als Behandlungen von medizinisch nicht geschultem Personal und später von Computersystemen verweigert oder eingeschränkt wurden, die es ermöglichten, die medizinische Versorgung nur nach komplexen Algorithmen zu gewährleisten. In den USA wurden diese Konflikte vor Gericht ausgetragen, als verschiedene Parteien über die Gültigkeit und Rechtmäßigkeit solcher Systeme diskutierten.
Das Nutzungsmanagement ist mittlerweile zur Norm geworden und umfasst die Unterkategorien Vorzertifizierung, gleichzeitige Planung, Entlastungsplanung, Nutzungsüberprüfung und Fallmanagement. Das Utilization Review Accreditation Committee (URAC) wurde in den USA entwickelt, um Organisationen zu zertifizieren, die für die medizinischen und ethischen Aspekte von Managed Care akkreditiert sind. Als die Versicherungsunternehmen ein Managed Care- und Nutzungsmanagement eingeführt haben, haben die Gesundheitsdienstleister neue Personalkategorien entwickelt, um die Patientenversorgung im Rahmen der Managed Care-Beschränkungen zu rechtfertigen. Infolgedessen ist die Entlassungsplanung zu einer Hauptaufgabe der Krankenhaussozialarbeiter geworden, und das Fallmanagement ist jetzt eine Spezialität der Krankenpflege. Entlassungsplaner sind ein spezialisierter Beruf, ebenso wie ambulante Krankenpfleger und sogar diagnostische Programmierer, die Krankheiten angeben, die für die Erstattung angemessen sind.
Die Wirtschaftlichkeit des Gesundheitswesens und die steigenden medizinischen Kosten erforderten eine gewisse Kostenkontrolle. In den USA wurde die Lösung mit verschiedenen Methoden des Nutzungsmanagements kombiniert. Infolge solcher Veränderungen werden Patienten viel schneller aus dem Krankenhaus entlassen und sind oft weniger in der Lage, sich selbst zu versorgen als in den vergangenen Jahrzehnten. Ambulante Pflegedienste und vorübergehende Rehabilitationsmaßnahmen in Pflegeheimen wurden entwickelt, um den fortdauernden Pflegebedarf dieser Patienten zu decken. Eine weitere Änderung besteht darin, dass den Versicherungsnehmern vor all diesen Eingriffen diagnostische Vorsorgeuntersuchungen zu einem kostenlosen oder ermäßigten Preis angeboten werden, da sich gezeigt hat, dass diese Tests Krankheiten in einem frühen Stadium erkennen, wenn sie leichter zu behandeln sind.