使用率管理とは

医療は高価です。 米国、カナダ、英国、日本、およびその他の先進国は、国民総生産（GDP）の約8〜16％を国民の治療に費やしています。 医療費の上昇に伴い、保険会社は費用を管理する手段として利用管理を開発しました。 この用語は、それが始まった時点では自明でした。保険会社は、保険契約者の医療を積極的に管理していました。 現在、 利用管理という用語は、医師の最初の診断と治療計画から、長年にわたる何千人もの患者の特定の治療効果の統計的評価に至るまで、医療分野における多くのタイプの利益対コスト評価を指します。

当初、利用管理は保険会社から始まり、病院への入院前に患者または医師が承認を得る必要がありました。 入院許可、または事前認証は、外来患者の治療または診断検査のための同様のポリシーにつながりました。 患者が十分に病気であると見なされなかった場合、入院入院日も拒否され始めました。 複雑なアルゴリズムに従ってのみ医療を提供できるコンピューター化されたシステムによって、医学の訓練を受けていない職員によって治療が拒否または制限されたため、医師と保険会社の間で対立が生じました。 米国では、こうしたシステムの有効性と合法性についてさまざまな当事者が議論したため、これらの紛争は裁判所で争われました。

利用管理は現在では標準になっており、事前認証、同時計画、退院計画、利用レビュー、ケース管理のサブカテゴリが含まれています。 Utilization Review Accreditation Committee（URAC）は、マネージドケアの医療面および倫理面で認定されている組織を認定するために、米国で開発されました。 保険会社がマネージドケアおよび利用管理を採用するにつれて、ヘルスケアプロバイダーは、マネージドケアの制限内で患者のケアを正当化する新しいカテゴリの人員を開発することで対応しました。 その結果、退院計画は病院のソーシャルワーカーの主要な機能になり、症例管理は現在では看護の専門分野となっています。 退院計画者は、外来看護師の症例管理者、さらには償還に十分な病気を特定する診断コーダーでさえある専門職です。

医療の経済学と医療費の増加により、コスト管理の手段が必要になりました。 米国では、ソリューションは管理されたケアであり、さまざまな利用管理方法と組み合わされていました。 そのような変化の結果、患者は病院からはるかに迅速に退院し、多くの場合、過去数十年に比べてセルフケアができなくなります。 これらの患者の継続的なケアのニーズを満たすために、外来看護サービスと養護施設内の一時的なリハビリテーションケアが開発されました。 別の変更点は、これらのすべての介入の前に、これらの検査が病気をより簡単に治療できる初期段階で認識することが示されているため、保険契約者に無料または割引料金で診断スクリーニング検査が提供されることです。