Co robi pielęgniarka zajmująca się wstępną certyfikacją?
Wstępna certyfikacja obejmuje proces administracyjny, w którym plan opieki zdrowotnej jest przedkładany przez podmiot świadczący opiekę zdrowotną, zwykle firmie ubezpieczeniowej w imieniu pacjenta, przed rozpoczęciem leczenia w celu ubezpieczenia firmy ubezpieczeniowej na pokrycie przedstawionego planu. Ten proces administracyjny jest często obsługiwany przez doświadczone pielęgniarki - zwykle pielęgniarki zarejestrowane, ale czasem zatrudnione są również licencjonowane pielęgniarki praktyczne. Pielęgniarka dokonująca wstępnej certyfikacji wykona szereg różnych zadań, aby ukończyć ten proces. Takie zadania obejmują przetwarzanie przyjęć i wypisów pacjentów, rejestrację pacjentów, weryfikację ubezpieczenia, upewnienie się, że cała dokumentacja jest dostępna i uporządkowana, składanie planów leczenia do towarzystw ubezpieczeniowych oraz rozpatrywanie procesu odwoławczego w przypadku odmowy opieki. Odpowiedzialność obejmuje również informowanie o zmianach wprowadzonych w programach ubezpieczeniowych i umowach, gdy jest to wymagane.
Firmy ubezpieczeniowe często będą wymagać uprzedniej certyfikacji niektórych metod leczenia i leków przed podaniem lub wydaniem pacjentowi. Dostawcy usług medycznych są odpowiedzialni za ustalenie, które procedury i leki wymagają wstępnej certyfikacji oraz za uzyskanie zgody przed rozpoczęciem leczenia. Pielęgniarki, które pracują w ramach wstępnej certyfikacji, będą zatem spędzały większość czasu na załatwianiu formalności, wyszukiwaniu informacji w Internecie i drukowaniu, obsłudze wprowadzania danych wymaganych informacji oraz komunikowaniu się z pracownikami służby zdrowia, firmami ubezpieczeniowymi i pacjentami. Pielęgniarka ubiegająca się o wstępną certyfikację może również przeprowadzić uzgodnienie na koniec miesiąca między rachunkami swojego pacjenta a towarzystwami ubezpieczeniowymi.
Pielęgniarka dokonująca wstępnej certyfikacji zbierze wszystkie wymagane dane medyczne od pacjentów uczestniczących w zawodzie lekarza oraz odpowiednie informacje od pacjenta dotyczące ochrony ubezpieczeniowej. Następnie przypisze kody procedur do wszystkich zalecanych planów leczenia. Korzystając z aktualnych technologii proceduralnych (CPT) i kodów Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób 9 (ICD-9), pielęgniarka dokonująca wstępnej certyfikacji udokumentuje wszystkie procedury diagnostyczne i zapewni dokładność przed złożeniem wniosku do towarzystwa ubezpieczeniowego. Następnie ustali, jakie wstępne certyfikaty są wymagane, wypełni i przetworzy wymagane formalności wstępne i przedłoży je firmie ubezpieczeniowej do zatwierdzenia. Po zatwierdzeniu, on lub ona powiadomi uczestniczących lekarzy i pacjenta.
W przypadku odrzucenia planów leczenia pielęgniarka przeprowadzająca wstępne certyfikacje zwykle inicjuje proces odwoławczy i zarządza nim aż do jego zakończenia. Koordynacja z personelem dokumentacji medycznej jest często kluczowa dla zadania, aby zapewnić aktualność dokumentacji medycznej pacjenta i odzwierciedlać wynik procesu wstępnej certyfikacji. Ponadto rola może również wymagać zastosowania płatności wystawionych przez firmy ubezpieczeniowe na odpowiednie konta pacjentów. Inne oczekiwania obejmują ustalanie priorytetów obciążeń spraw, rozpoznawanie spraw pilnych oraz rozpatrywanie spraw szybko i skutecznie, przy jednoczesnym przestrzeganiu odpowiednich protokołów świadczeniodawców.