事前認定看護師は何をしますか？

事前認証には、医療提供者が通常は患者に代わって保険会社に治療計画を提出し、治療の開始前に保険会社が提出された計画をカバーすることを保証する管理プロセスが含まれます。 多くの場合、この管理プロセスは経験豊富な看護師によって処理されます。通常は登録された看護師ですが、場合によっては、資格のある実際的な看護師も職に雇われます。 事前認定看護師は、このプロセスを完了するためにさまざまなタスクを実行します。 このようなタスクには、患者の入院と退院の処理、患者の登録、保険の検証、すべての文書の入手と順序の確認、保険会社への治療計画の提出、ケアが拒否された場合の異議申し立てプロセスの処理が含まれます。 責任には、必要に応じて保険プログラムおよび契約に加えられた変更を伝達することも含まれます。

多くの場合、保険会社は、患者に投与または調剤する前に、特定の治療および薬物の事前認証を要求します。 医療提供者は、事前認証が必要な手順と薬を知り、治療を行う前に承認を得る責任があります。 そのため、事前認証で働く看護師は、ほとんどの時間を事務処理に出席し、オンラインおよび印刷物で情報を調査し、必要な情報のデータ入力を処理し、医療専門家、保険会社、患者と通信します。 事前認定看護師は、患者の口座と保険会社の間で月末に調整を行うこともできます。

事前認定看護師は、医療専門家に参加する患者から必要なすべての医療データと、保険の適用範囲に関する患者からの適切な情報を収集します。 次に、アドバイスを受けたすべての治療計画に手順コードを割り当てます。 Current Procedural Technology（CPT）およびInternational Classification of Disease Book 9（ICD-9）コードを使用して、事前認定看護師はすべての診断手順を文書化し、保険会社に提出する前に正確性を確保します。 その後、彼または彼女は必要な事前認証を決定し、必要な事前認証書類に記入して処理し、承認のために保険会社に提出します。 承認されたら、担当医と患者に通知します。

治療計画が拒否された場合、事前認定看護師は通常、抗議プロセスを開始し、そのプロセスを完了まで管理します。 患者の医療記録が最新であり、事前認証プロセスの結果を反映することを保証するために、医療記録スタッフとの調整が業務の中心となることがよくあります。 さらに、この役割では、保険会社が発行した支払いを正しい患者アカウントに適用することも必要になる場合があります。 その他の期待には、ケースの負荷の優先順位付け、緊急のケースの認識、ケースの迅速かつ効率的な処理、医療提供者の適切なプロトコルの順守が含まれます。