Was macht eine Precertification Nurse?
Die Vorzertifizierung umfasst ein Verwaltungsverfahren, bei dem ein Gesundheitsdienstleister in der Regel im Auftrag eines Patienten einen Behandlungsplan bei einer Versicherungsgesellschaft einreicht, bevor die Behandlung eingeleitet wird, um zu gewährleisten, dass die Versicherungsgesellschaft den Plan in der eingereichten Form abdeckt. Dieser Verwaltungsprozess wird häufig von erfahrenen Krankenschwestern durchgeführt - normalerweise von staatlich geprüften Krankenschwestern, manchmal werden jedoch auch zugelassene praktische Krankenschwestern für die Stelle eingestellt. Eine Vorzertifizierungsschwester führt eine Reihe verschiedener Aufgaben aus, um diesen Prozess abzuschließen. Zu diesen Aufgaben gehören die Bearbeitung von Patientenaufnahmen und -entlassungen, die Registrierung von Patienten, die Überprüfung der Versicherung, die Sicherstellung, dass alle Unterlagen verfügbar und ordnungsgemäß sind, die Einreichung von Behandlungsplänen bei Versicherungsunternehmen und die Abwicklung des Beschwerdeverfahrens, wenn die Pflege verweigert wird. Die Verantwortung umfasst auch die Mitteilung von Änderungen an Versicherungsprogrammen und -verträgen, wenn dies erforderlich ist.
Versicherungsunternehmen verlangen oft, dass bestimmte Behandlungen und Medikamente vor der Verabreichung oder Abgabe an den Patienten vorzertifiziert werden. Die medizinischen Dienstleister sind dafür verantwortlich, zu wissen, welche Verfahren und Medikamente eine Vorabzertifizierung erfordern, und die Genehmigung einzuholen, bevor sie die Behandlung durchführen. Krankenschwestern, die in der Vorzertifizierung arbeiten, werden daher den größten Teil ihrer Zeit damit verbringen, Papierkram zu erledigen, Informationen online und in gedruckter Form zu recherchieren, die Dateneingabe der erforderlichen Informationen zu übernehmen und mit Angehörigen der Gesundheitsberufe, Versicherungsunternehmen und Patienten zu kommunizieren. Die Vorzertifizierungsschwester kann auch eine Abstimmung zum Monatsende zwischen den Konten ihres Patienten und den Versicherungsunternehmen durchführen.
Eine Vorzertifizierungsschwester sammelt alle erforderlichen medizinischen Daten von den anwesenden Ärzten und die entsprechenden Informationen des Patienten zum Versicherungsschutz. Anschließend weist er oder sie allen empfohlenen Behandlungsplänen Verfahrenscodes zu. Unter Verwendung der CPT-Codes (Current Procedural Technology) und der ICD-9-Codes (International Classification of Diseases Book 9) dokumentiert die Vorzertifizierungsschwester alle Diagnoseverfahren und stellt die Richtigkeit sicher, bevor sie sie an Versicherungsunternehmen weiterleitet. Anschließend bestimmt er, welche Vorzertifizierungen erforderlich sind, füllt die erforderlichen Vorzertifizierungsdokumente aus, bearbeitet sie und legt sie der Versicherungsgesellschaft zur Genehmigung vor. Nach der Zulassung benachrichtigt er die behandelnden Ärzte und den Patienten.
Falls Behandlungspläne abgelehnt werden, leitet die Vorzertifizierungsschwester in der Regel das Berufungsverfahren ein und führt dieses Verfahren bis zum Abschluss durch. Die Koordination mit den Mitarbeitern der Krankenakten ist häufig von zentraler Bedeutung, um sicherzustellen, dass die Krankenakten der Patienten auf dem neuesten Stand sind und das Ergebnis des Vorzertifizierungsprozesses widerspiegeln. Zusätzlich kann es erforderlich sein, Zahlungen von Versicherungsunternehmen auf die richtigen Patientenkonten anzuwenden. Weitere Erwartungen sind die Priorisierung der Falllast, das Erkennen dringender Fälle und die schnelle und effiziente Bearbeitung von Fällen unter Einhaltung der ordnungsgemäßen Protokolle der Gesundheitsdienstleister.