Hvad gør en præcertificeringssygeplejerske?
Præcertificering indebærer en administrativ proces, hvor en behandlingsplan forelægges af en sundhedsudbyder, normalt til et forsikringsselskab på vegne af en patient, inden behandlingsstart for at forsikre forsikringsselskabet vil dække planen som indsendt. Denne administrative proces håndteres ofte af erfarne sygeplejersker - normalt registrerede sygeplejersker, men sommetider ansættes licenserede praktiske sygeplejersker også til stillingen. En præcertificeringssygeplejerske vil udføre en række forskellige opgaver for at afslutte denne proces. Sådanne opgaver inkluderer behandling af patientindlæggelser og -udskrivninger, registrering af patienter, verifikation af forsikring, sikring af al dokumentation er tilgængelig og i orden, indsendelse af behandlingsplaner til forsikringsselskaber og håndtering af appelprocessen, når pleje nægtes. Ansvaret inkluderer også kommunikation af ændringer foretaget i forsikringsprogrammer og kontrakter, når det er nødvendigt.
Forsikringsselskaber vil ofte kræve, at visse behandlinger og medicin er præcertificerede, inden de administreres eller udleveres til patienten. Medicinske udbydere er ansvarlige for at vide, hvilke procedurer og medicin, der kræver præcertificering, og for at få tilladelse, inden de administreres. Sygeplejersker, der arbejder i prædiktion, vil derfor bruge det meste af deres tid på at arbejde med papirarbejde, undersøge information online og på tryk, håndtere dataindtastning af krævet information og kommunikere med sundhedsfagfolk, forsikringsselskaber og patienter. Præcertificeringssygeplejersken kan også foretage afstemning i slutningen af måneden mellem hans eller hendes patients konti og forsikringsselskaber.
En præcertificeringssygeplejerske indsamler alle nødvendige medicinske data fra de patienter, der deltager i lægepersonale, og de relevante oplysninger fra patienten om forsikringsdækning. Derefter tildeler han eller hun procedurekoder til alle behandlede planer. Ved hjælp af nuværende procedureteknologi (CPT) og International klassificering af sygdomme bog 9 (ICD-9) koder, vil præcertificeringssygeplejersken dokumentere alle diagnostiske procedurer og sikre nøjagtighed, inden den indsendes til forsikringsselskaber. Derefter vil han eller hun bestemme, hvilke præcertifikationer der kræves, udfylde og behandle det krævede præcertificeringspapir og sende det til forsikringsselskabet til godkendelse. Når den er godkendt, underretter han eller hun den behandlende medicinske fagmand og patienten.
I tilfælde af at behandlingsplaner afvises, vil præference-sygeplejersken normalt indlede appelprocessen og styre denne proces til færdiggørelse. Koordinering med lægepersonale er ofte centralt i jobbet for at sikre, at patientens medicinske poster er ajourførte og afspejler resultatet af prækertificeringsprocessen. Derudover kan rollen også kræve anvendelse af betalinger udstedt af forsikringsselskaber på de korrekte patientkonti. Andre forventninger inkluderer prioritering af sagsbelastning, anerkendelse af presserende sager og behandling af sager hurtigt og effektivt, samtidig med at de følger sundhedsudbydere korrekt protokoller.