Co dělá předcertifikační sestra?

Předcertifikace zahrnuje administrativní proces, ve kterém je léčebný plán předložen poskytovatelem zdravotní péče, obvykle pojišťovně jménem pacienta, před zahájením léčby, aby pojišťovna pojistila plán, jak byl předložen. Tento administrativní proces často řeší zkušené sestry - obvykle registrované sestry, ale někdy jsou na tuto pozici najaty i praktické zdravotní sestry. Preertifikační sestra bude k dokončení tohoto procesu vykonávat řadu různých úkolů. Mezi tyto úkoly patří zpracování vstupů a propouštění pacientů, registrace pacientů, ověřování pojištění, zajištění veškeré dostupné dokumentace a pořádku, předkládání léčebných plánů pojišťovnám a vyřizování odvolání v případě odepření péče. Odpovědnost zahrnuje také sdělování změn provedených v pojistných programech a smlouvách, pokud je to požadováno.

Pojišťovací společnosti často budou před podáním nebo vydáním pacientovi vyžadovat předběžnou léčbu a léky. Poskytovatelé lékařských služeb jsou odpovědní za to, že před prováděním léčby vědí, které postupy a léky vyžadují předběžnou certifikaci, a za získání povolení. Zdravotní sestry, které pracují v oblasti předertifikace, budou proto trávit většinu času prací na papírování, zkoumáním informací online a v tištěné podobě, zpracováváním zadávání požadovaných informací a komunikací se zdravotnickými pracovníky, pojišťovnami a pacienty. Preertifikační sestra může také provést smíření na konci měsíce mezi účty svého pacienta a pojišťovnami.

Preertifikační sestra shromáždí všechny potřebné lékařské údaje od pacientů navštěvujících zdravotnické pracovníky a příslušné informace od pacienta o pojistném krytí. Dále přidělí procedurální kódy všem doporučeným léčebným plánům. S využitím kódů současné procedurální technologie (CPT) a Mezinárodní knihy klasifikace nemocí 9 (ICD-9) zdokumentuje sestra preertifikace veškeré diagnostické postupy a zajistí přesnost před odesláním pojišťovnám. Poté určí, jaké předběžné certifikace jsou požadovány, vyplní a zpracuje požadované doklady o předběžném ověření a předloží je pojišťovně ke schválení. Jakmile bude schválen, oznámí to ošetřujícím lékařům a pacientovi.

V případě, že jsou léčebné plány zamítnuty, sestra z precertifikace obvykle zahájí proces odvolání a tento proces do dokončení zvládne. Koordinace se zaměstnanci lékařských záznamů je často ústředním bodem práce, aby se zajistilo, že lékařské záznamy pacienta budou aktuální a budou odrážet výsledek procesu předběžného ověření. Tato role může také vyžadovat použití plateb vydaných pojišťovnami na správné účty pacientů. Mezi další očekávání patří stanovení priorit případů, rozpoznávání naléhavých případů a zpracování případů rychle a efektivně, přičemž se řídí řádnými protokoly poskytovatelů zdravotní péče.