O que é uma revisão de utilização?
Uma revisão de utilização é um procedimento para avaliar como os serviços estão sendo usados e entregues, para confirmar que eles estão sendo utilizados de maneira eficiente e econômica. As análises de utilização são mais comumente vistas no contexto da assistência médica, onde podem ser conduzidas por companhias de seguros, hospitais e outras instituições envolvidas na prestação de assistência médica. Se os resultados de uma revisão de utilização sugerirem que as solicitações de serviços devem ser negadas, geralmente é possível recorrer.
Como o setor de saúde é o campo em que as análises de utilização são mais comumente usadas, este artigo se concentrará no uso dessas análises no campo da saúde. Uma utilização pode ocorrer antes do tratamento, durante ou após o tratamento. Certos tipos de tratamento podem desencadear revisões automáticas, enquanto outros podem ser revisados devido às especificidades do caso, do paciente ou da instalação.
Em uma revisão de utilização, uma pessoa ou painel de pessoas se senta para examinar as especificidades do caso e o tratamento recomendado. Por exemplo, se um paciente tiver câncer, o conselho discutirá o tipo de câncer, o estadiamento, a idade do paciente, o prognóstico e assim por diante. O conselho também discutirá o tratamento recomendado por um médico. Eles devem decidir na revisão de utilização se o tratamento se encaixa ou não nas diretrizes de tratamento estabelecidas e devem considerar se é necessário ou apropriado.
As companhias de seguros usam análises de utilização para determinar se algo é coberto ou não. Os hospitais os utilizam para determinar se devem ou não oferecer um serviço, geralmente executando revisões quando um caso pode ser caro ou demorado. Assim, por exemplo, se uma mulher tem câncer de mama e precisa de uma mastectomia, o painel de revisão de utilização provavelmente aprovará o tratamento. Se, por outro lado, uma mulher deseja uma mastectomia profilática porque se preocupa com o desenvolvimento de câncer de mama mais tarde na vida, a revisão da utilização pode determinar que isso não atende às diretrizes de tratamento existentes e, portanto, não é apropriado.
Por fim, uma revisão de utilização ou UR não determina se um paciente pode ou não receber tratamento, mas determina se esse tratamento é coberto por seguro ou se será ou não permitido em um hospital específico, o que pode significar mesma coisa. Muitos pacientes não podem pagar tratamentos considerados não essenciais e podem optar por recorrer dos resultados da revisão de utilização se sentirem que um procedimento ou tratamento realmente deve ser coberto.