Qu'est-ce qu'une revue d'utilisation?
Un examen de l'utilisation est une procédure permettant d'évaluer la façon dont les services sont utilisés et fournis, afin de confirmer qu'ils sont utilisés de manière efficace et rentable. Les examens de l’utilisation sont généralement observés dans le contexte des soins de santé, où ils peuvent être effectués par des compagnies d’assurance, des hôpitaux et d’autres institutions impliquées dans la prestation des soins de santé. Si les résultats d'un examen de l'utilisation suggèrent que les demandes de services devraient être refusées, il est généralement possible de faire appel.
Comme les soins de santé sont le domaine dans lequel les analyses d’utilisation sont le plus souvent utilisées, cet article portera sur leur utilisation dans le domaine des soins de santé. Une utilisation peut survenir avant que le traitement soit fourni, pendant ou après le traitement. Certains types de traitement peuvent déclencher des examens automatiques, tandis que d'autres peuvent l'être à cause des particularités du cas, du patient ou de l'établissement.
Lors d'un examen de l'utilisation, une personne ou un groupe de personnes s'assoit pour passer en revue les détails du cas et le traitement recommandé. Par exemple, si un patient a un cancer, le conseil discutera du type de cancer, de la stadification, de l'âge du patient, du pronostic, etc. Le conseil discutera également du traitement recommandé par un médecin. Lors de l'examen de l'utilisation, ils doivent décider si le traitement est conforme aux directives de traitement établies et ils doivent déterminer s'il est nécessaire ou approprié.
Les compagnies d’assurance utilisent les examens d’utilisation pour déterminer si quelque chose est couvert ou non. Les hôpitaux les utilisent pour déterminer s’ils doivent ou non offrir un service. Ils effectuent généralement des examens à l’occasion d’une affaire coûteuse ou prenant beaucoup de temps. Ainsi, par exemple, si une femme a un cancer du sein et a besoin d'une mastectomie, le comité d'examen de l'utilisation va probablement signer le traitement. Si, par contre, une femme veut une mastectomie prophylactique parce qu’elle est préoccupée par le développement d’un cancer du sein plus tard dans la vie, l’examen de l’utilisation peut déterminer que cela ne respecte pas les directives de traitement existantes et n’est donc pas approprié.
En fin de compte, un examen de l’utilisation ou un UR ne détermine pas si un patient est autorisé ou non à recevoir un traitement, mais détermine si ce traitement est couvert par une assurance ou si il sera autorisé ou non dans un hôpital donné, ce qui peut représenter le même chose. De nombreux patients ne peuvent pas se payer des traitements jugés non essentiels et peuvent choisir de faire appel des résultats de l'examen de l'utilisation s'ils estiment qu'une procédure ou un traitement devrait réellement être couvert.