Was ist eine Nutzungsüberprüfung?

Bei einer Nutzungsüberprüfung wird bewertet, wie Dienste genutzt und bereitgestellt werden, um zu bestätigen, dass sie auf effiziente und kostengünstige Weise genutzt werden. Inanspruchnahmeprüfungen werden am häufigsten im Zusammenhang mit der Gesundheitsfürsorge durchgeführt, wo sie von Versicherungsunternehmen, Krankenhäusern und anderen an der Erbringung der Gesundheitsfürsorge beteiligten Einrichtungen durchgeführt werden können. Wenn die Ergebnisse einer Nutzungsüberprüfung darauf hindeuten, dass Serviceanfragen abgelehnt werden sollten, kann in der Regel ein Rechtsbehelf eingelegt werden.

Da das Gesundheitswesen der Bereich ist, in dem am häufigsten Überprüfungen der Inanspruchnahme verwendet werden, konzentriert sich dieser Artikel auf die Verwendung solcher Überprüfungen im Bereich des Gesundheitswesens. Eine Inanspruchnahme kann vor, während oder nach der Behandlung erfolgen. Bestimmte Behandlungstypen können automatische Überprüfungen auslösen, während andere aufgrund der Besonderheiten des Einzelfalls, des Patienten oder der Einrichtung überprüft werden.

Bei einer Verwendungsüberprüfung setzt sich eine Person oder ein Gremium von Personen zusammen, um die Einzelheiten des Falls und die empfohlene Behandlung zu besprechen. Wenn ein Patient beispielsweise an Krebs leidet, werden die Art des Krebses, das Stadium, das Alter des Patienten, die Prognose usw. besprochen. Das Board wird auch die von einem Arzt empfohlene Behandlung besprechen. Sie müssen in der Verwendungsüberprüfung entscheiden, ob die Behandlung zu den festgelegten Behandlungsrichtlinien passt oder nicht, und sie müssen prüfen, ob sie notwendig oder angemessen ist.

Versicherungsunternehmen verwenden Nutzungsüberprüfungen, um festzustellen, ob etwas gedeckt ist oder nicht. Krankenhäuser bestimmen anhand dieser Informationen, ob sie eine Dienstleistung anbieten sollen oder nicht. In der Regel führen sie Überprüfungen durch, wenn ein Fall teuer oder zeitaufwendig sein kann. Wenn beispielsweise eine Frau an Brustkrebs leidet und eine Mastektomie benötigt, wird das Verwendungsüberprüfungsgremium die Behandlung wahrscheinlich abzeichnen. Wenn andererseits eine Frau eine prophylaktische Mastektomie wünscht, weil sie sich Sorgen über die Entwicklung von Brustkrebs im späteren Leben macht, kann die Verwendungsüberprüfung feststellen, dass dies nicht den bestehenden Behandlungsrichtlinien entspricht und daher nicht angemessen ist.

Letztendlich entscheidet eine Verwendungsüberprüfung oder UR nicht darüber, ob ein Patient eine Behandlung erhalten darf oder nicht, sondern ob diese Behandlung versichert ist oder ob sie in einem bestimmten Krankenhaus zulässig ist oder nicht gleiche Sache. Viele Patienten können sich Behandlungen nicht leisten, die als nicht notwendig erachtet werden, und können die Ergebnisse der Verwendungsüberprüfung anfechten, wenn sie der Meinung sind, dass ein Eingriff oder eine Behandlung wirklich abgedeckt werden sollte.