Quels sont les différents types de couverture HMO?

Les organisations de maintien de la santé (HMO) sont l’un des types de couverture d’assurance les plus courants. Il existe trois types de base de modèles HMO, appelés modèle de personnel, modèle de groupe et modèle de réseau. Ces types ne sont pas basés sur la couverture exacte fournie, mais plutôt sur le cadre dans lequel les soins sont prodigués.

Dans le modèle de personnel de couverture HMO, les médecins et les infirmières sont directement employés par le HMO. Il y a un endroit où tous les bénéficiaires du régime doivent se rendre. Le choix des médecins disponibles est limité à ceux de ce bâtiment. Le personnel ne traite aucun patient qui n'est pas couvert par ce régime HMO particulier.

Le modèle de groupe est un type de couverture HMO un peu moins structuré. Les cabinets de groupe sont sous contrat avec l’organisation HMO pour assurer la couverture de leurs clients. Le personnel n'est pas employé par le HMO, bien que le groupe puisse être créé par le HMO. Le personnel est en mesure de traiter les patients avec ou sans la couverture HMO.

Le type le plus courant de couverture HMO est un modèle de réseau. Dans ce modèle, HMO passe des contrats avec des médecins indépendants, ou des groupes de médecins, afin de bénéficier de tarifs spéciaux pour leurs clients. Comme avec le modèle de groupe, le personnel peut également traiter les clients non-HMO.

Lors du choix de la couverture HMO, il est important de savoir quel type de modèle le plan suit. Chaque type de couverture présente des avantages et des inconvénients qu'il convient de prendre en compte. Le modèle de réseau est de loin le plus courant, mais présente certains inconvénients par rapport aux modèles de personnel ou de groupe. Dans le modèle des effectifs, et dans certains modèles de groupe, les médecins ont plus de flexibilité et disposent généralement de plus de ressources puisque tout est géré en interne. Le modèle de réseau exige que des procédures très particulières soient suivies afin d’obtenir des tests et des rendez-vous avec des spécialistes, processus qui peut nécessiter des efforts importants de la part du médecin et du patient.

Les modèles de personnel et de groupe ne sont pas sans complications. Alors que la paperasserie et les procédures ont tendance à être plus simples, les patients sont limités quant au choix. Un patient ne peut pas choisir un médecin qui se trouve le plus près de chez lui ou qui lui convient le mieux, mais qui doit rester dans le groupe particulier. Les secondes opinions, en particulier dans le modèle du personnel, peuvent parfois être difficiles à obtenir car les médecins travaillent tous ensemble. Les temps d’attente pour les rendez-vous sont souvent prolongés.