Wat is een eerstelijns tandarts?
Een eerstelijns tandarts (PCD) is de belangrijkste tandheelkundige zorgverlener voor een verzekerde patiënt onder een verzekeringsplan voor een tandheelkundig onderhoudsorganisatie (DMO). Deze tandarts is verantwoordelijk voor de coördinatie en integratie van tandheelkundige zorg voor de patiënt. De PCD dient als toegangspoort voor tandartsspecialisten. Verzekerde patiënten onder dit soort tandheelkundig plan moeten een verwijzing van hun eerstelijns tandarts krijgen voordat ze een specialist kunnen bezoeken. Deze aanpak kan de tandartskosten voor patiënten en verzekeringsmaatschappijen lager houden, terwijl toegang tot een breder scala aan diensten en betere zorg mogelijk wordt gemaakt.
Traditioneel waren tandartsverzekeringsopties schaars. Het meest voorkomende type verzekering was voor tandheelkundig basisonderhoud, zoals reinigingen en spouwvullingen. Groot tandheelkundig werk werd vaak niet behandeld. Alleen die tandheelkundige polissen die werden geïntegreerd met een ziektekostenverzekering dekten complexere procedures af, zoals het krijgen van beugels. In beide gevallen had de verzekerde echter rechtstreeks toegang tot elke tandheelkundige generalist of specialist door eenvoudigweg een arts te bellen en een afspraak te maken die het type verzekering accepteerde dat dekking bood.
Als gevolg van de populariteit van het HMO-model (Health Maintenance Organisation Organisation), waarbij een verzekerde moet worden gevraagd om één arts voor eerstelijnszorg te selecteren die de toegang tot alle andere medische specialisten en diensten controleert, werd de toegang tot tandartsverzekeringen later georganiseerd volgens hetzelfde model. DMO's bieden een breder scala aan gedekte tandheelkundige diensten, maar vereisen dat de verzekerde bij het begin van de polis een tandarts voor eerstelijnszorg kiest. Zodra deze selectie is gemaakt, moet de verzekerde eerst naar zijn PCD gaan, zelfs als de service die hij nodig heeft door een andere tandarts wordt verleend.
Tandartsen vallen in twee categorieën: generalisten en specialisten. Generalisten bieden basiszorg, zoals reinigingen en vullingen. Specialisten doen groot tandheelkundig werk, zoals brugwerk, tanden trekken en beugels installeren. Eerstelijns tandartsen kunnen alleen generalisten zijn. Een verzekerde kan geen PCD uit de specialistische categorie kiezen.
Verzekeringsmaatschappijen verwachten dat een tandarts in de eerstelijnszorg het gebruik van diensten controleert, zodat de verzekeringskosten niet uit de hand lopen. De theorie is dat als de verzekerde een extra stap moet zetten en een onafhankelijke beoordeling van de noodzaak van de procedure moet krijgen, dit overmatig gebruik zal voorkomen. PCD's dienen ook als een integratiepunt, waarbij het verzekerde volledige tandheelkundig dossier uit de rapporten van alle specialisten wordt bewaard. Theoretisch zou dit de kwaliteit van de zorg moeten verbeteren, aangezien er geen tandheelkundige beslissing in een vacuüm zou worden genomen.
Uiteindelijk beweren verzekeringsmaatschappijen dat deze gateway-benadering van diensten de kosten beheert, waardoor ze op hun beurt een uitgebreidere tandheelkundige dekking kunnen bieden. Enkele nadelen voor de verzekerde zijn de extra hoeveelheid tijd die nodig is om de diensten te verkrijgen die daadwerkelijk nodig zijn en de meerdere co-betalingen die moeten worden gedaan bij elk extra kantoorbezoek. Een eigen bijdrage is de eigen bijdrage die verzekeringsmaatschappijen van verzekerden eisen te betalen wanneer zij een kantoorbezoek brengen.