Qu'est-ce que le remboursement de l'assurance-maladie en milieu hospitalier?
Le remboursement Hospital Medicare correspond au montant que le programme américain Medicare verse aux hôpitaux. La détermination de ce qui est payé dépend du service rendu par l'hôpital, ce qui ne tient généralement pas compte de l'emplacement de l'hôpital. Les habitants de Topeka ou de la ville de New York qui subissent le même type de chirurgie cardiaque verront leur programme Medicare payer les mêmes taux. Medicare détermine ce qui, à son avis, constitue un paiement raisonnable pour un service donné et paie en conséquence.
Depuis 1997, il y a eu quelques changements dans la façon dont fonctionne le remboursement de Medicare dans les hôpitaux. Dans de nombreux cas, Medicare ne paiera pas d’argent supplémentaire s’il détermine qu’un état de santé résultant d’une mauvaise gestion ou d’une erreur humaine se développe à l’hôpital. En d'autres termes, de nombreuses affections évitables telles que les infections ou les escarres qui obligent un patient à rester plus longtemps n'entraînent pas un remboursement supplémentaire pour l'hôpital. Certains sont en faveur de ce système et d'autres affirment qu'il décourage les hôpitaux d'accepter certains patients, en particulier ceux qui sont médicalement fragiles.
Un certain nombre d'hôpitaux soutiennent que les taux de remboursement Medicare des hôpitaux ne sont pas adéquats. Très peu de coûts réels peuvent être couverts, et les hôpitaux tenus de prendre Medicare, à l'instar de nombreux hôpitaux publics, risquent de subir les conséquences de tentatives de fonctionnement avec des taux de remboursement extrêmement bas. Cela pourrait être en partie compensé par les montants facturés aux patients ne relevant pas de l'assurance-maladie, et en particulier à ceux qui n'ont aucune forme d'assurance. Cela peut aussi être un cercle vicieux, car un financement insuffisant peut se traduire par un manque de personnel, une rémunération moins élevée pour les travailleurs et une qualité médiocre des travailleurs, ce qui peut entraîner davantage d'erreurs humaines ou de négligence des patients et moins d'argent pour les séjours plus longs à l'hôpital.
Un aspect de cette équation est cependant la détermination du «coût réel». Il est assez facile de calculer le coût standard, mais le coût réel réel peut être différent. Les hôpitaux contractent avec des assureurs à différents taux de remboursement, et ces échelles de rémunération variables pour les services en disent peu sur les coûts réels. Le remboursement de l’assurance-maladie à l’hôpital constitue certes une analyse des coûts au bas de l’échelle de rémunération, mais il existe également des assureurs privés qui ne paient pas beaucoup plus cher les services.
Une autre façon de considérer le remboursement de Medicare hospitalier consiste à consulter la partie A de Medicare, qui détermine la couverture hospitalière de chaque patient et la responsabilité financière de chaque patient. En vertu de cette partie de Medicare, un patient doit payer un certain montant pour les soins hospitaliers, ce qui inclut une franchise de plus de 1 000 dollars US (USD) et de 100 USD par jour si l’hospitalisation a lieu dans un établissement de soins infirmiers qualifié. L'une des raisons pour lesquelles les gens souscrivent souvent à une assurance complémentaire auprès de Medicare est liée à la nécessité de s'acquitter de ces frais.