Qu'est-ce qu'un analyste des réclamations médicales?
Un analyste des réclamations médicales travaille dans une compagnie d’assurance privée ou un organisme gouvernemental pour traiter les réclamations des patients. Il ou elle est formé à interpréter les codes et la terminologie couramment utilisés en facturation médicale pour bien comprendre les documents soumis par les prestataires de soins de santé. L’analyste des réclamations médicales doit déterminer s’il faut accepter ou refuser la couverture pour les patients en se basant sur les directives, les diagnostics et les services fournis à l’hôpital. Pour être un analyste performant, une personne doit être très minutieuse et posséder de solides compétences en communication et en informatique.
Les gens souscrivent à des polices d’assurance maladie couvrant la majorité des expériences s’ils doivent se rendre à l’hôpital ou chez le médecin. Lorsqu'un individu reçoit effectivement des tests de diagnostic et un traitement, le médecin transmet son dossier médical à un spécialiste de la facturation pour coder les informations et les transmettre à la compagnie d'assurance. Les experts en facturation médicale s'appuient sur un type spécialisé de procédure de codage pour classer les maladies, les diagnostics et les traitements dans un tableau normalisé. Les informations codées sont transmises à un analyste des réclamations médicales de la compagnie d’assurance du patient pour un traitement minutieux.
Lorsque l'analyste reçoit des informations, il lit attentivement les diagrammes pour tout comprendre de la visite à l'hôpital du patient. L'analyste récupère la stratégie du patient, détermine si elle couvre les services fournis et traite la demande en conséquence. L'analyste décide si une visite était nécessaire et si les détails de la politique couvrent réellement le traitement reçu. Il doit respecter scrupuleusement les normes légales et de la société en matière de confidentialité du patient, de procédures de facturation appropriées et de techniques de remboursement.
La communication et les compétences techniques sont généralement essentielles pour effectuer le travail. Un analyste médical des réclamations reçoit généralement des informations par courrier électronique et utilise des logiciels spécialisés pour saisir et manipuler les données des réclamations. Il ou elle parle fréquemment avec des spécialistes de la facturation médicale au téléphone et par courrier électronique pour clarifier des informations.
Les exigences en matière d’éducation et de formation pour devenir analyste des réclamations médicales varient d’une région et d’une entreprise à l’autre. La plupart des employeurs préfèrent embaucher des analystes qui ont suivi des programmes menant à un diplôme en technologies de l'information de la santé dans des collèges communautaires accrédités. Certaines grandes entreprises exigent des candidats à des postes d'analyste en sinistres médicaux qu'ils détiennent un baccalauréat en sciences infirmières, en pharmacie ou en administration des affaires. En plus de l’achèvement des programmes scolaires, les nouveaux analystes passent généralement plusieurs semaines en formation sur leur lieu de travail sous la supervision de professionnels expérimentés.
Une fois que le nouvel analyste est à l'aise avec les tâches, il est généralement autorisé à traiter les petites réclamations que les superviseurs jugent relativement faciles à gérer. Avec son expérience et ses compétences confirmées, l’analyste peut commencer à travailler de manière plus autonome et à s’acquitter de tâches plus difficiles. De nombreux analystes médicaux spécialisés dans les demandes de règlement qui exercent leurs fonctions pendant de nombreuses années ont la possibilité de devenir responsables de l’ensemble des services de réclamations de leur entreprise.