プログレスノートとは？

経過記録は、看護師や医師が臨床現場で患者をケアすることによって作成される医療記録の一種です。 このタイプの医療記録は通常、特定の形式で書き込まれます。 通常、経過記録には、患者の毎日の進行、患者の現在の診断、医師または看護師が意図した治療戦略、および患者の最新の検査結果に関する情報が含まれます。 通常、進行状況のメモは通常1ページ以下であり、通常、患者の状態に関する詳細な背景情報は含まれていません。 代わりに、通常、他の看護師や医師を患者の状態の進行に合わせて速めることを目的としています。

ほとんどの医療専門家は、トピックごとにセクションに分けられた標準化された形式で進捗記録を書きます。 この形式は、主観的、客観的、評価および計画（SOAP）と呼ばれます。 通常、最初のセクションには、その日の患者の気分に関する情報と、最後の経過記録が提出されてから発生した患者の状態の変化が含まれます。 この情報は通常、患者へのインタビューによって収集されます。

プログレスノートの計画セクションでは、ほとんどの医療専門家が自分が最もよく考える治療戦略を説明します。 ほとんどの専門家は、なぜその計画を選んだのかを説明する必要はないと感じています。 一部の人は、自分の理由が同僚にとって意味をなさないと感じる場合、より詳細な説明に入るでしょう。

メモの評価セクションに、医師または看護師は、患者の現在の診断に関する意見を記録します。 また、通常は、状態が安定したままであるか、悪化しているように見えるか、改善しているように見えるかどうか、状態の進行に関する簡単な説明があります。 プログレスノートの客観的なセクションでは、ほとんどの看護師と医師が、最後のプログレスノートが提出されてから戻ってきた医療検査の結果を記録します。

患者の状態がひどい場合、進行状況メモを毎日提出できます。 いずれにせよ、そのようなメモは通常、患者が受け入れられたとき、釈放されたとき、または病院で死んだときに提出されます。 また、患者が緊急事態を経験した場合、手技や手術を受けた場合、または別のユニットに移された場合にも、通常は提出されます。 患者の症状が変化した場合、または新しい症状が発生した場合、ほとんどの場合、新しい経過記録が作成されます。