Co je poznámka o pokroku?

Pokrok je typ lékařského záznamu vytvořeného zdravotními sestrami nebo lékaři, kteří se starají o pacienty v klinickém prostředí. Tento typ lékařského záznamu je obvykle psán ve specifickém formátu. Poznámka o pokroku obvykle obsahuje informace o denním pokroku pacienta, aktuální diagnóze pacienta, zamýšlené terapeutické strategii lékaře nebo sestry a nejnovější výsledky testu pacienta. Typická poznámka o postupu obvykle není delší než jedna stránka a obvykle neobsahuje podrobné základní informace o stavu pacienta. Místo toho je obvykle určeno k tomu, aby se další sestry a lékaři zvyšovali podle stavu pacienta.

Většina lékařských odborníků píše své poznámky o pokroku standardizovaným formátem rozděleným do oddílů podle témat. Tento formát se nazývá subjektivní, objektivní, hodnocení a plán (SOAP). První část obvykle obsahuje informace o tom, jak se pacient cítí v daný den, a o všech změnách stavu pacienta, ke kterým došlo od poslední poznámky o postupu. Tyto informace se obvykle shromažďují dotazováním pacienta.

V části s poznámkou o postupu většina lékařských odborníků popíše terapeutickou strategii, kterou považují za nejlepší. Většina odborníků nemá pocit, že je nutné popsat, proč si tento plán vybrali. Někteří budou podrobněji vysvětlovat, pokud mají pocit, že jejich důvody jejich kolegům nedávají smysl.

V části poznámky v poznámce lékař nebo sestra zaznamená svůj názor na aktuální diagnózu pacienta. Obvykle bude také stručné prohlášení o průběhu stavu, ať už zůstává stabilní, zdá se, že se zhoršuje, nebo se zdá, že se zlepšuje. V objektivní části poznámky o postupu zaznamená většina zdravotních sester a lékařů výsledky všech lékařských testů, které se vrátily od podání poslední zprávy o pokroku.

Pokud je stav pacienta závažný, je možné podávat denně zprávy o pokroku. V každém případě se taková poznámka obvykle podá, když je pacient přijat, když je propuštěn nebo když zemře v nemocnici. Obvykle se také podají, pokud pacient zažije nouzovou epizodu, podstoupí zákrok nebo operaci nebo je převeden na jinou jednotku. Pokud se změní příznaky pacienta nebo pokud se objeví nové příznaky, bude téměř vždy napsána nová poznámka o postupu.