Qu'est-ce qu'une note de progrès?
Une note de progression est un type de dossier médical produit par des infirmières ou des médecins s’occupant de patients en clinique. Ce type de dossier médical est généralement écrit dans un format spécifique. La note de progression contient généralement des informations sur les progrès quotidiens du patient, son diagnostic actuel, la stratégie thérapeutique envisagée par le médecin ou l'infirmière, ainsi que sur les résultats des tests les plus récents du patient. La note de progrès type ne dépasse généralement pas une page et ne contient généralement pas d'informations générales détaillées sur l'état du patient. Au lieu de cela, il est normalement destiné à informer les autres infirmières et médecins de l'évolution de l'état du patient.
La plupart des professionnels de la santé rédigent leurs notes de progrès dans un format normalisé, divisé en sections par sujet. Ce format s'appelle subjectif, objectif, évaluation et plan (SOAP). La première section contient généralement des informations sur l'état de santé du patient ce jour-là et sur tout changement intervenu dans son état depuis la dernière note d'avancement. Cette information est généralement recueillie en interrogeant le patient.
Dans la partie relative au plan de la note de progression, la plupart des professionnels de la santé décriront la stratégie thérapeutique qu’ils jugeront la meilleure La plupart des professionnels ne pensent pas qu'il soit nécessaire de décrire pourquoi ils ont choisi ce plan. Certains vont entrer dans une explication plus détaillée s'ils estiment que leurs raisons peuvent ne pas avoir de sens pour leurs collègues.
Dans la partie évaluation de la note, le médecin ou l'infirmière enregistrera son opinion sur le diagnostic actuel du patient. Il y aura aussi généralement une brève déclaration sur l'évolution de la maladie, qu'elle reste stable, semble s'aggraver ou semble s'améliorer. Dans la partie objectif de la note de progression, la plupart des infirmières et des médecins consignent les résultats des tests médicaux effectués depuis le dernier rapport de progression.
Des notes de progression peuvent être classées quotidiennement si l'état du patient est grave. En tout état de cause, une telle note est généralement archivée à la réception du patient, à sa sortie ou à son décès à l'hôpital. Ils seront également généralement classés si le patient est victime d’un épisode d’urgence, subit une intervention chirurgicale ou est opéré ou est transféré dans une autre unité. Une nouvelle note de progression sera presque toujours rédigée si les symptômes du patient changent ou si de nouveaux symptômes se développent.