Qu'est-ce qu'une note de progression?
Une note de progression est un type de dossier médical produit par des infirmières ou des médecins qui s'occupent des patients en milieu clinique. Ce type de dossier médical est généralement écrit dans un format spécifique. La note de progrès contient généralement des informations sur les progrès quotidiens du patient, le diagnostic actuel du patient, la stratégie thérapeutique prévue du médecin ou l'infirmière et les résultats des tests les plus récents du patient. La note de progression typique ne dure généralement pas une longue page et ne contient généralement pas d'informations de base détaillées sur l'état du patient. Il est plutôt normalement destiné à mettre au courant d'autres infirmières et médecins sur la progression de l'état du patient.
La plupart des professionnels de la santé écrivent leurs notes de progrès dans un format standardisé divisé en sections par sujet. Ce format est appelé subjectif, objectif, évaluation et plan (SOAP). La première section comprend généralement des informations sur la façon dont le patient se sent ce jour-là et tout changement dans le patientla condition qui s'est produite depuis la dernière note de progression a été déposée. Ces informations sont généralement recueillies en interviewant le patient.
Dans la section Plan de la note de progrès, la plupart des professionnels de la santé décriront la stratégie thérapeutique qu'ils pensent le mieux. La plupart des professionnels ne estiment pas qu'il est nécessaire de décrire pourquoi ils ont choisi ce plan. Certains entreront dans une explication plus détaillée s'ils estiment que leurs raisons peuvent ne pas avoir de sens pour leurs collègues.
Dans la section d'évaluation de la note, le médecin ou l'infirmière enregistrera son opinion sur le diagnostic actuel du patient. Il y aura également généralement une brève déclaration sur la progression de la condition, que ce soit stable, semble empirer ou semble s'améliorer. Dans la section objective de la note de progression, la plupart des infirmières et des médecins enregistreront les résultats de tous les tests médicaux qui sont revenus depuis le dernier proLa note GRESS a été déposée.
Les notes de progrès peuvent être déposées quotidiennement si l'état du patient est grave. Dans tous les cas, une telle note est généralement déposée lorsque le patient est reçu, lorsqu'il est libéré, ou s'il décède à l'hôpital. Ils seront également généralement déposés si le patient connaît un épisode d'urgence, subit une procédure ou une intervention chirurgicale, ou est transféré dans une autre unité. Une nouvelle note de progrès sera presque toujours écrite si les symptômes du patient changent ou si de nouveaux symptômes se développent.