Qu'est-ce qu'une histoire médicale?
Un historique médical est une collection d'informations sur un patient qui comprend des données médicales actuelles, les antécédents médicaux du patient, ses antécédents familiaux et des informations de santé pertinentes pouvant aider un médecin ou un prestataire de soins à adapter le diagnostic et le traitement au patient. Les antécédents médicaux sont un élément important de nombreuses interactions médecin-patient et, dans les facultés de médecine, les médecins apprennent à analyser les antécédents médicaux de manière précise, respectueuse et rapide. Les gens peuvent appeler une histoire médicale une "anamnèse" dans certaines régions du monde.
Les antécédents médicaux sont conçus pour fournir un contexte ainsi que des indices pouvant aider un médecin à établir un diagnostic. Lorsque le patient se présente chez le médecin, celui-ci prend note des symptômes rapportés par le patient ainsi que des signes cliniques observés lors du rendez-vous. Le médecin pose également une série de questions destinées à faire la lumière sur la situation actuelle, notamment sur l'apparition des premiers symptômes, le type de problèmes médicaux rencontrés par le patient dans le passé et les antécédents familiaux du patient.
Les diagrammes des patients font partie de leurs antécédents médicaux et de nombreux diagrammes incluent une référence rapide en haut, qui prend note des événements majeurs dans la vie du patient qui peuvent être pertinents. Le médecin pose également des questions sur le mode de vie du patient, déterminant la fréquence à laquelle il exerce, ce qu'il mange et la nature de sa famille, de son travail et de sa vie personnelle. Certaines choses peuvent ne pas sembler immédiatement pertinentes, mais elles peuvent être utiles. Par exemple, une personne très stressée au travail peut être exposée à un risque accru de problèmes médicaux liés au stress. De même, il est peu probable qu'une personne non active sexuellement soit atteinte d'une infection sexuellement transmissible, ce qui peut limiter les choix en matière de diagnostic.
De nombreux cabinets de médecins et hôpitaux demandent aux patients ou aux membres de leur famille de remplir un formulaire d’historique médical à leur arrivée. Ce formulaire sert à documenter rapidement les problèmes médicaux majeurs, allant des antécédents d'allergies à la description du problème actuel qui amène le patient chez le médecin. Le médecin peut utiliser ces informations pour affiner un diagnostic.
Les antécédents médicaux sont un document privé, et ils seront étroitement protégés pour assurer la sécurité du patient. Certaines informations pourraient être dommageables si elles étaient divulguées à une personne non autorisée à les consulter. D'autres informations figurant dans les antécédents médicaux pourraient concerner des éléments que le patient souhaite garder confidentiels. Les médecins sont formés à la conservation de ces informations et à la formulation de questions ouvertes qui inciteront le patient à répondre honnêtement et avec précision de manière à ce que les antécédents médicaux soient aussi complets que possible.