O que é um histórico médico?
Um histórico médico é uma coleção de informações sobre um paciente que inclui dados médicos atuais, o histórico anterior de problemas médicos, o histórico familiar do paciente e informações relevantes de saúde que podem ajudar um médico ou prestador de cuidados a adaptar o diagnóstico e o tratamento ao paciente. Fazer um histórico médico é uma parte importante de muitas interações médico-paciente e, nas escolas médicas, os médicos aprendem sobre como fazer o histórico médico com precisão, respeito e rapidez. As pessoas podem se referir ao histórico médico como uma "anamnese" em algumas regiões do mundo.
A história médica é projetada para fornecer contexto e pistas que podem ajudar o médico a chegar a um diagnóstico. Quando o paciente procura o médico, ele toma nota dos sintomas relatados pelo paciente, bem como dos sinais clínicos observados durante a consulta. O médico também faz uma série de perguntas que são projetadas para esclarecer a situação atual, incluindo quando os sintomas apareceram, que tipo de problemas médicos o paciente teve no passado e que tipo de histórico familiar o paciente tem.
Os prontuários do paciente fazem parte de seu histórico médico, e muitos prontuários incluem uma referência rápida na parte superior, que registra os principais eventos na vida do paciente que podem ser relevantes. O médico também faz perguntas sobre o estilo de vida do paciente, descobrindo com que frequência o paciente se exercita, o que come e como são a família, o trabalho e a vida pessoal do paciente. Embora algumas coisas possam não parecer imediatamente relevantes, elas podem ser valiosas. Por exemplo, alguém sob muito estresse no trabalho pode estar em maior risco de condições médicas relacionadas ao estresse. Da mesma forma, é improvável que alguém que não seja sexualmente ativo tenha uma infecção sexualmente transmissível, o que pode restringir as opções de diagnóstico.
Muitos consultórios médicos e hospitais solicitam que os pacientes ou seus familiares preencham um formulário de histórico médico na chegada. Este formulário é usado para documentar rapidamente problemas médicos importantes, variando de histórico de alergias a descrição do problema atual que leva o paciente ao médico. O médico pode usar as informações para restringir um diagnóstico.
O histórico médico é um documento particular e será protegido de perto para manter o paciente seguro. Algumas informações podem ser prejudiciais se divulgadas a alguém que não está autorizado a visualizá-las, e outras informações no histórico médico podem ser sobre coisas que o paciente deseja manter em sigilo. Os médicos são treinados em como preservar essas informações e em fazer perguntas abertas, que incentivam o paciente a responder com honestidade e precisão, para que o histórico médico seja o mais completo possível.