O que é reembolso do Medicare?

Reembolso do Medicare é o nome aplicado aos pagamentos que médicos e hospitais recebem por serviços prestados a pacientes cobertos pelo programa Medicare. O dinheiro irá diretamente para o provedor de cobrança, mas o seguro Medicare não paga o valor total. Devido às taxas estabelecidas pelo Medicare, o programa de reembolso do Medicare geralmente pode ser muito contencioso e um foco de exploração política.

Os médicos que desejam participar do programa de reembolso do Medicare têm algumas opções. Uma dessas opções é examinar a tabela de taxas e aceitar a atribuição. Qualquer médico participante que aceite a atribuição deve aceitar a taxa estabelecida pelo Medicare como o preço desse serviço. O Medicare aceita essa quantia e paga 80% dela. O paciente será responsável pelo resto.

Depois que um médico se tornar médico participante do programa de reembolso do Medicare, todas as tabelas de honorários dos serviços oferecidos devem ser aceitas. Isso não significa que o médico será obrigado a aceitar todos os pacientes do Medicare. Depois que um médico se torna um médico participante, ele ou ela geralmente fica preso nessa função por um ano.

Alguns médicos não consideram que podem obter lucro adequadamente com base na tabela de honorários fornecida pela política de reembolso do Medicare e, portanto, podem optar por não participar do programa. Esses médicos não participantes podem aceitar as programações de taxas do Medicare caso a caso. Eles podem cobrar 115% por cento dessa tabela de taxas e são reembolsados ​​95% da taxa aprovada.

A melhor maneira de ilustrar o que isso significa para o paciente e o médico é usar um exemplo. Se um procedimento realizado tiver uma taxa aceitável de US $ 200 para o Medicare, a cobertura do Medicare pagará 80% disso ou US $ 160. O paciente é responsável pelos US $ 40 adicionais. Se o médico não participar do procedimento para o Medicare, ele pode cobrar 115% dos 95% aprovados pelo Medicare, ou US $ 218,50. O Medicare pagará US $ 152, deixando os US $ 66,50 restantes para o paciente ou a cobertura do seguro secundário. O médico também tem a opção de não fazer uma solicitação de reembolso do Medicare, se for um médico não participante.

Alguns médicos afirmam que os horários das taxas de reembolso do Medicare são inadequados e não podem obter lucro ou até mesmo quebrar, mesmo que os usem. Essa é uma das razões pelas quais muitos podem optar por não participar. Em outros casos, eles podem simplesmente limitar o número de pacientes do Medicare que atendem.