Qu'est-ce qu'un point de service?
Le point de service est un type de régime d’assurance-maladie avec soins gérés offrant aux membres du régime le remboursement de leurs frais médicaux. Dans un tel plan, les membres doivent choisir un médecin de soins primaires parmi un réseau de fournisseurs, et tous les spécialistes doivent être référés par ce médecin. Un plan de point de service, ou plan de point de vente, offre une participation relativement faible et aucune franchise aux membres tant qu'ils restent dans le réseau du point de vente. Si un membre se rend en dehors du réseau pour consulter un spécialiste ou un médecin, il sera alors responsable du versement d'une franchise et bénéficiera d'une bien moindre couverture du plan de caisse.
Lorsqu'ils choisissent un régime d'assurance maladie, le consommateur doit souvent décider s'il souhaite payer le luxe de choisir parmi les meilleurs soins possibles ou s'il souhaite réduire les coûts d'assurance. Cet équilibre pourrait être la raison pour laquelle une personne choisirait de s’inscrire à un plan de point de service. Un plan de point de vente associe la rentabilité d'un organisme de maintenance sanitaire, ou HMO, à la flexibilité d'un fournisseur préféré, ou OPP.
Une personne qui choisit un plan de point de service doit consulter un médecin de premier recours, le PCP, en tant que premier débouché pour tous les problèmes médicaux. Ce médecin devient le point de service du membre et toutes les situations médicales du patient passent par ce médecin. Toutes les visites chez ce médecin sont couvertes par le plan du PDV et nécessitent très peu de participation, à savoir le paiement qui est joint à la couverture de l'assureur pour couvrir les frais médicaux. Il n’existe pas non plus de franchise, à savoir un paiement que le patient doit effectuer avant le début de la couverture, pour les visites de ce type effectuées dans le cadre d’un plan de vente.
Si une personne ayant un plan de point de service a besoin de soins autres que ceux proposés par le médecin de premier recours, le PCP peut alors diriger le patient vers un autre médecin ou spécialiste. Si ce médecin fait partie du réseau de soins gérés du plan de PDV, le patient sera couvert de la même manière que pour le PCP. Tout spécialiste en dehors du réseau exigera un paiement déductible du patient. De plus, toute visite ou tout service fourni par un spécialiste non référé par le PCP ne sera pas couvert par le PDV.
L'avantage du plan de PDV est qu'il permet un peu plus de flexibilité qu'un HMO tout en offrant un contrôle des coûts comparable. Un patient nécessitant des soins importants en dehors de ce qu'un médecin de soins primaires peut offrir pourrait ne pas être le meilleur candidat pour un PDV. Dans de tels cas, un OPP, qui nécessite des co-paiements plus élevés et des paiements déductibles, peut être préférable, car il ne limite pas les options du patient à l'intérieur d'un réseau de médecins prédéterminé.