Qu'est-ce qu'une Copay?
Même si vous avez une assurance médicale, cela ne signifie pas nécessairement que vous devez consulter un médecin, un laboratoire, un hôpital ou acheter vos médicaments sur ordonnance gratuitement. Au lieu de cela, la plupart des compagnies d’assurances exigent que l’assuré paie une partie de sa facture totale, à un montant déterminé. Dans d’autres types d’assurance, comme l’assurance automobile, vous avez ce qu’on appelle une franchise, un montant fixe que la personne assurée paie avant que la compagnie d’assurance ne commence à rembourser à l’assuré ou à d’autres personnes des dommages matériels ou des blessures. L'assurance maladie peut utiliser soit une quote-part, soit une franchise, ou les deux.
Dans le passé, avant l’avènement des assurances avec les médecins et les établissements du réseau et les médecins de soins primaires, de nombreuses sociétés d’assurance maladie appliquaient le principe 80/20. Lorsque vous êtes allé chez un médecin, vous avez payé 20% de la note et vous-même ou le bureau du médecin avez facturé le reste à la compagnie d’assurance. Ce principe peut encore fonctionner avec certains types d'assurance. Par exemple, les personnes qui ont la possibilité de choisir des médecins hors réseau peuvent payer 20%, ou un autre pourcentage du total, au lieu de payer le montant forfaitaire qu'elles facturent pour les visites chez le médecin du réseau. Un médecin du réseau est engagé par la compagnie d'assurance pour accepter un forfait pour les services.
Depuis les années 1970, les tendances en matière d’assurance se sont modifiées pour que la plupart des gens s’inscrivent dans une organisation de maintien de la santé (HMO) ou dans une organisation de prestataire privilégié (OPP), ce qui rend le terme «copay» très familier. Certains services peuvent être offerts sans copay ou copaiement, mais d’autres services signifient que vous aurez toujours une copay définie. Par exemple, vous pourriez payer entre 15 et 25 USD pour une visite standard chez un médecin du réseau ou chez votre fournisseur préféré.
La déclaration selon laquelle la quote-part est fixée à un certain montant doit être explorée plus avant. Chaque service peut avoir une quote-part différente et certains peuvent ne pas être couverts du tout. Vous pourriez payer 100 USD pour visiter une salle d'urgence, 25 USD pour une visite chez le médecin et 15 USD pour les ordonnances.
Vous pouvez payer une quote-part plus élevée à la pharmacie si vous choisissez spécifiquement un médicament de marque bien connue au lieu d'un médicament générique. Les prix peuvent changer chaque année lorsque les entreprises renégocient avec les compagnies d'assurance. Dans les premières années, lorsque la copay a été introduite, les montants pour la visite chez le médecin se situaient généralement entre 5 et 15 USD. En règle générale, les copaiements sont plus élevés, entre 20 et 30 USD pour une visite chez le médecin. Le secteur de l’assurance a tendance à augmenter les contributions sans augmenter les indemnités versées aux médecins; autrement dit, vous payez plus et la compagnie d’assurance paie moins pour indemniser les professionnels de la santé.
Les franchises doivent également être comprises, car il peut être nécessaire que vous remplissiez le montant de votre franchise avant de commencer à verser des redevances pour services. Par exemple, vous pourriez avoir une franchise de 500 USD sur votre plan. Si vous avez été hospitalisé, vous devrez peut-être payer ce montant plutôt que simplement votre quote-part. Si vous avez des visites chez le médecin ou des hospitalisations supplémentaires, une fois que vous aurez atteint votre franchise, vous ne paierez que le montant de la quote-part désigné. Certains services sont dispensés de votre franchise, comme les visites d'enfants et les examens gynécologiques annuels. D’autres compagnies d’assurance offrent une franchise peu élevée qui peut facilement faire face à quelques copays chez un médecin.