Qu'est-ce qu'une réclamation d'assurance?

Une réclamation d'assurance est la demande réelle de prestations fournie par une compagnie d'assurance. Les titulaires de police doivent d'abord faire une réclamation avant que toute somme d'argent puisse être versée à l'hôpital, à l'atelier de réparation ou à un autre service sous-traité. La compagnie d'assurance peut ou non approuver la demande, sur la base de sa propre évaluation des circonstances.

Les personnes qui souscrivent à des polices d’assurance habitation, vie, santé ou automobile doivent maintenir des versements réguliers, appelés primes aux assureurs. La plupart du temps, ces primes servent à régler le sinistre d'une autre personne ou à constituer l'actif disponible de la compagnie d'assurance. Cependant, il peut arriver occasionnellement un accident causant de réels dommages financiers, tel qu’une épave d’automobile, une tornade ou un accident du travail. À ce stade, le preneur d'assurance lésé a le droit de déposer une réclamation d'assurance afin de recevoir de l'argent de la compagnie d'assurance.

En règle générale, la réclamation d'assurance est déposée auprès d'un représentant local de la compagnie d'assurance. Cet agent devient responsable d'enquêter sur les détails spécifiques de la réclamation et de négocier le paiement des principaux assureurs. Plusieurs fois, une autorité reconnue - comme un professionnel de la santé, un atelier de réparation ou un entrepreneur en bâtiment - peut envoyer les formulaires nécessaires directement à la compagnie d'assurance. Le preneur d'assurance peut ne pas vouloir déposer si le dommage est mineur ou si une autre partie a accepté de payer de sa poche pour son erreur, cependant.

Après le dépôt d'une réclamation, la compagnie d'assurance peut envoyer un enquêteur appelé un expert en sinistres ou un évaluateur. Le travail de cette personne consiste à évaluer objectivement les dommages et à déterminer si les estimations de réparation sont raisonnables. Ceci afin d'éviter d'éventuelles fraudes de la part des sous-traitants qui pourraient gonfler leurs factures pour obtenir une compensation supplémentaire. Les compagnies d’assurance ont tendance à accepter l’évaluation de l’ajusteur ou de l’évaluateur comme dernier mot.

Certaines réclamations d'assurance peuvent ne pas être reconnues par la compagnie d'assurance pour un certain nombre de raisons. Si les primes d'un demandeur n'ont pas été payées en totalité, la police elle-même peut ne pas être active. Une autre compagnie d’assurance peut également avoir déjà accepté de payer les dommages énumérés dans la réclamation. Cela se produit assez souvent lors d'accidents d'automobile où une partie est tenue pour responsable.

Une autre raison pour laquelle une réclamation peut être rejetée est le défaut de tomber dans les conditions couvertes. La plupart des polices d’assurance définissent des domaines spécifiques donnant droit à des prestations. Si la demande d’accident ou de dommage est due à une imprudence ou à un «cas de force majeure» inévitable, la compagnie d’assurance a le droit de retenir les paiements. Une réclamation est le seul moyen de demander officiellement des prestations dans le cadre d’une police d’assurance, mais tant que la compagnie d’assurance n’a pas évalué la situation, il ne restera plus qu’une réclamation, et non un versement.

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